| Luiz
Carlos Formiga; André Luiz B. Formiga
> Direito à Saúde: a Constituição
brasileira assegura o direito à saúde
As infecções
cutâneas são mais contagiantes do que aquelas que
ocorrem no trato respiratório. As lesões de pele
são um nicho ecológico do bacilo diftérico.
Os laboratórios devem ficar atentos para a possibilidade
do isolamento do bacilo diftérico, a partir de pessoas
adultas portadoras de neoplasias, prevenindo-se de demandas
judiciais.
Introdução
A Carta dos Direitos dos Usuários de Saúde, Ministério
da Saúde, Brasília, 2006, elaborada em consenso
pelos governos federal, estaduais e municipais e pelo Conselho
Nacional de Saúde, baseou-se em princípios de cidadania,
que devem assegurar ao cidadão o direito básico
ao ingresso digno nos sistemas de saúde.
Este documento pode transformar-se em importante ferramenta para
que o cidadão conheça seus direitos e possa ajudar
o Brasil a ter um sistema de saúde com qualidade.
Depende do cidadão o comprometimento dos gestores da saúde
para que os objetivos enumerados nos princípios sejam alcançados,
como tratamento adequado e efetivo; direito ao atendimento humanizado,
com respeito a sua pessoa, a seus valores e aos seus direitos.
Embora os governos possam alardear que o “Brasil não
está longe de atingir a perfeição no tratamento
de saúde” a realidade é que hoje o nosso sistema
de serviços públicos está em fase de declínio.
Nossa rede de laboratórios de saúde pública
apresenta carências diversas e diferentes realidades. As
condições de trabalho encontradas em vários
laboratórios são inadequadas. Em se tratando da
Bacteriologia Clínica o erro técnico biomédico
pode ocorrer pela ausência de especificação
e pela conseqüente desvalorização do achado
microbiano.
É possível encontrar condições onde
os técnicos-graduados podem se sentir como num caos aéreo:
piloto inabilitado, sem plano de vôo e com os instrumentos
inadequados para voar.
Todo cidadão tem responsabilidades para que seu tratamento
aconteça de forma adequada. O laboratório, muitas
vezes, é veículo imprescindível para alcançar
esse objetivo.
Pelo exposto, objetivamos destacar a importância da prudência,
da diligência e da perícia em Microbiologia Clínica.
Utilizaremos como pano de fundo o exame bacteriológico
a partir de lesões colonizadas pelo bacilo em pacientes
hospitalizados (1,2,9,10,11).
2. Difteria
Apesar do amplo conhecimento sobre a etiopatogenia da difteria,
seus aspectos clínicos, terapêutica e profilaxia,
a doença infecciosa pode ser uma ameaça nos locais
de vacinação deficiente, de controle inadequado
dos contatos familiares e ainda quando do retardo do diagnóstico-tratamento.
Diante de uma criança febril e prostrada, é obrigatória
a procura de pseudomembrana na orofaringe. A letalidade diminui
na vigência do diagnóstico precoce e instalação
rápida da terapêutica específica (3,4,7).
2.1. Patogenicidade do
C. diphtheriae
Poder toxígeno
O bacilo diftérico pode causar infecção em
vários órgãos e tecidos, mas a forma clínica
mais freqüente e mais grave é a faríngea, denominada
angina diftérica. Tanto as manifestações
locais como as sistêmicas são principalmente devidas
a uma potente exotoxina.
Vários estudos demonstram que as alterações
tissulares, tanto no local de infecção, como no
miocárdio e outros órgãos, são mediadas
pela toxina.
Poder invasor
Amostras não produtoras de toxina podem causar o processo
infeccioso. Possuem capacidade de aderência e permanência
nos tecidos do hospedeiro. Assim, outros fatores, distintos da
toxina, devem ser considerados, embora seus papéis na patogenia
ainda não estejam suficientemente estudados (5,11,12,13).
2.2. Patogenia Patologia
O bacilo multiplica-se na porta de entrada e produz a exotoxina
com tropismo especial para o miocárdio, sistema nervoso,
rins e supra-renais. Fixada de modo estável não
pode mais ser neutralizada. O microrganismo não invasor
provoca na porta de entrada uma reação inflamatória
local, levando à formação da pseudomembrana,
constituída de células bacterianas, células
epiteliais, leucócitos e fibrina. Da faringe pode estender-se
à laringe e traquéia, ocasionando quadro de insuficiência
respiratória aguda por obstrução alta. A
gravidade da doença se deve a grande absorção
de toxina que se relaciona com a extensão da pseudomembrana
e sua localização em região mais vascularizada.
As células do epitélio das vias aéreas fazem
parte da pseudomembrana e a tentativa de deslocá-la levará
ao sangramento.
A miocardite demonstra edema intersticial, infiltrado inflamatório
linfocitário intersticial e perivascular, degeneração
hialina e necrose celular. A neurite é devida à
desmielinização, manifestando-se primariamente por
alterações motoras.
O comprometimento renal é decorrente de uma nefrite intersticial,
causada provavelmente pela ação direta da toxina
e necrose tubular aguda, geralmente associada com miocardite,
devido ao baixo débito sanguíneo renal (3).
2.3. Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico bacteriológico é feito à
partir do material retirado das lesões existentes (ulcerações,
críptas das amídalas), exsudatos de orofaringe e
de nasofaringe, que são as localizações mais
comuns, ou de outras, conforme o caso, por meio de swab, antes
da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana.
O exame bacterioscópico têm apenas valor presuntivo.
A cultura deve ser feita por semeadura da secreção
nos meios específicos. As colônias isoladas e suspeitas
irão para teste de triagem, produção de porfirina
fluorescente, e para o teste de produção de toxina.
Amostras não produtoras de toxina, porém fluorescentes,
necessitam de estudo bioquímico adicional pois podem ser
bacilos diftéricos atoxinogênicos, referidos como
“avirulentos ", assim designados porque produzem manifestações
clínicas discretas e localizadas, embora em algumas ocasiões
produzam também doença grave (1,6,7).
2.4. Manifestações Clínicas
Após uma incubação de um a sete dias, há
o aparecimento de febre, geralmente moderada, queda do estado
geral, adinamia, anorexia e alterações ocasionadas
pela pseudomembrana.
O exame clínico revela com freqüência a toxemia,
de intensidade variável, geralmente desproporcional a hipertermia.
Há acometimento das cadeias cervicais anteriores e submandibulares
com gânglios pouco dolorosos, móveis e também
acompanhados por edema periganglionar que, se intenso, é
sinal de prognóstico reservado. Após o início
da terapêutica específica, a pseudomembrana desaparece,
em média depois de cinco a sete dias e, nesta época,
podem começar as alterações da miocardite
diftérica. Casos graves podem se apresentar como choque
cardiogênico, bloqueio AV ou arritmias fatais. As manifestações
neurológicas são de aparecimento mais tardio que
a miocardite (3).
2.5. Diagnóstico Clínico.
A manifestação clássica da difteria é
a faringite com formação de pseudomembrana, que
em casos brandos pode estar ausente.
No início da doença é semelhante à
angina estreptocócica, havendo usualmente febre baixa (37,7-38,3
°C), mal estar, garganta levemente irritada, pode haver disfagia,
sem dor intensa, e sensação de cansaço. Posteriormente
a pseudomembrana causará asfixia de vários graus.
Pode haver sangramento, edema, inchação de garganta,
secreção seroanguinolenta, rouquidão, paralisia
do palato mole, diminuição da resposta ocular, etc.
As alterações eletrocardiográficas não
são patognomônicas, mas confirmam praticamente o
diagnóstico de miocardite diftérica numa criança
com história anterior de faringite.
2.6. Evolução e Prognóstico
A maioria dos casos de difteria evolui em duas a três semanas.
A letalidade no Brasil varia de 10 a 20%, sendo diretamente proporcional
ao retardo do diagnóstico e do tratamento específico.
Quando o óbito ocorre na primeira semana da doença
quase sempre é devido a insuficiência respiratória
alta. Após o décimo dia é comum o óbito
causado por miocardite-insuficiência renal.
O prognóstico é grave na presença de grande
edema de pescoço, pseudomembrana extensa, fenômenos
hemorrágicos, bloqueio AV total e insuficiência renal
(3,4).
2.7. Epidemiologia
O homem é o reservatório natural do C. diphtheriae
e o transmite principalmente por contato direto (secreções
de oro e nasofaringe) e eventualmente de forma indireta (fômites).
O indivíduo poderá apresentar uma infecção
subclínica (trato respiratório superior e pele),
adquirir imunidade e permanecer como portador assintomático
durante tempo prolongado (meses). As infecções subclínicas
e o estado de portador assintomático são importantes
epidemiologicamente, uma vez que concorrem para a circulação
do bacilo na comunidade.
Admite-se que o doente de difteria passa a ter importância
secundária uma vez que a transmissão é interrompida
no momento da internação e isolamento.
A taxa de portadores na população geral oscila entre
1 a 3% e nos contatos familiares de 8 à 14%. Essa diferença
evidencia a necessidade de vigilância maior neste grupo
mais exposto.
Sua incidência é maior no outono e inverno, no entanto,
nas regiões que não apresentam grandes oscilações
sazonais de temperatura, esta diferença não é
significativa.
As crianças abaixo de 10 anos continuam a ser as mais atingidas.
O maior número de casos e óbitos tendem a ocorrer
na faixa de 1 a 4 anos. A doença incide de maneira endêmica
no Brasil, com aparecimento de surtos epidêmicos esporádicos.
A pele pode ser um reservatório de potencial importância
na manutenção da circulação do C.
diphtheriae uma vez que ele pode ser isolado de vários
tipos de lesões cutâneas, principalmente de zonas
tropicais onde são comuns as picadas de insetos e os traumatismos.
Admite-se hoje que as infecções cutâneas são
mais contagiosas do que as do trato respiratório (3,4).
3. Direito à Saúde
A Constituição da República Federativa do
Brasil de 1988 (CRFB/88) traz a saúde como direito social
nos seus dispositivos: artigos 5, 6, 7, 21, 22, 23, 24, 30, 127,
129, 133, 134, 170, 182, 184, 194, 195, 197, 198, 199, 200, 216,
218, 220, 225, 227, 230.
A saúde é um direito subjetivo exigível do
Estado que tem o dever de assegurá-lo.
Para apurar a responsabilidade do Poder público devemos
atentar para os conceitos de saúde, vida e dignidade da
pessoa, considerada como ser multifacetado de natureza biológica,
psicológica, social, cultural e espiritual.
O direito à saúde é uma das formas de garantia
do direito à vida, cláusula pétrea , art.
5o da CRFB 88. Diante da prestação do serviço
de saúde interpretamos a norma constitucional com o sentido
que maior eficácia lhe conceda, com o objetivo de preservar
a vida e a dignidade da pessoa. Há uma relação
entre os conceitos de direito à vida e dignidade da pessoa
humana com os serviços de saúde. Qualquer atitude
oriunda do Poder Público em detrimento do direito à
vida pode ser catalogada como uma desconsideração
a esta dignidade.
Em matéria de saúde, os diversos dispositivos constitucionais
apontam para uma ampla cobertura. Concluímos que qualquer
omissão do Estado na garantia ao direito à saúde,
comprovado o nexo de causalidade, permitirá a propositura
de medidas judiciais, e que essa garantia ao direito à
vida pode necessitar de exames laboratoriais complementares adequados.
Em se tratando de um Sistema Único de Saúde, financiado
pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios,
todos são responsáveis diante da obrigação
que é de competência comum, segundo CRFB 88, artigo
23, II.
A responsabilidade civil do Estado é de natureza objetiva
(art. 37, § 6o, da CRFB/88). Assim, demonstrado o nexo causal
deve o Estado responder pelos danos que seus agentes causarem
a terceiros, no âmbito de seus hospitais, independente da
prova de dolo ou culpa (art. 43, Código Civil, 2002).
O hospital ao fornecer serviços de saúde médico-hospitalares
está sujeito às normas do Código de Defesa
do Consumidor (Lei 8078/90).
A relação jurídica estabelecida com os seus
pacientes é contratual, legítima relação
de consumo, com as conseqüências legais que daí
decorrem.
As atividades complementares, ao atendimento do paciente, também
ficam protegidas pelo manto deste contrato. Entre elas estão
algumas como o serviço de controle de infecção
hospitalar, de enfermagem, de limpeza e serviços complementares
de diagnóstico e tratamento (laboratórios e outros).
Enfatizamos que a obrigação incluída neste
contrato do hospital é de meios e não de resultados.
No entanto, a assistência médica deve ser a mais
adequada possível, devendo dispor de pessoal competente,
nos procedimentos oferecidos aos seus pacientes, diligência
e prudência nos atendimentos, uma vez que no contrato está
implícita a cláusula de incolumidade, que tem característica
de uma obrigação de resultados.
O hospital tem o dever de manter o paciente livre de outras enfermidades
que não apresentava no momento de sua admissão,
prevenindo-se das iatrogenias. Paciente internado com enfermidade
neoplásica não pode evoluir a óbito por difteria
(4).
A educação continuada, de modo geral, deve fazer
parte de seu planejamento e, de modo particular, o pessoal do
laboratório de Microbiologia Clínica deve manter-se
atualizado e em contato com o Laboratório Central de Saúde
Pública e com o Centro de Referência (3).
4. Prudência, Diligência e
Perícia
Um bom exemplo de integração entre Serviços
na esfera pública é encontrado no artigo que relata
o isolamento do C. diphtheriae de materiais recolhidos a partir
de pacientes internados com câncer.
A identificação preliminar do microrganismo foi
feita no laboratório do Instituto Nacional do Câncer
– INCA - no Rio de Janeiro(10).
Estudos adicionais foram realizados (e continuam sendo feitos
- Instituto de Química) com a participação
de profissionais das Universidades Estadual e Federal do Rio de
Janeiro (UERJ-UFRJ).
Um dos estudos sobre as propriedades fisiológicas das amostras
microbianas foi divulgado através de publicação
em revista técnico científica de boa penetração
nos países em desenvolvimento. Desta forma alertamos que
o micróbio continua sendo uma ameaça. A ampla vacinação
possibilita a erradicação da doença, mas
não impede a circulação do agente causal.
Eventualmente o bacilo pode ser encontrado produzindo infecção
em adultos vacinados, como ocorreu em 2001, entre nós (11)
.
A existência de Centros de Referência ligados ao Ministério
da Saúde certamente tem evitado que demandas judiciais
possam surgir em conseqüência do erro biomédico
laboratorial, uma vez que nestes centros diversos trabalhos de
pesquisas são realizados, possibilitando a educação
continuada desses profissionais que trabalham muitas vezes nas
condições que todos podem imaginar em se tratando
de laboratórios localizados em países em desenvolvimento
(3,10).
5. Referências Bibliográficas
1. Formiga, L.C.D. New possibilities for
Laboratory diagnosis of diphtheria. Brazilian J. Med. Biol. Res., 18:401-402,
1985.
2. Formiga,L.C.D. & Guaraldi,A.L.M.. Diphtheria: current status
and laboratory procedures for diagnosis. Rev. Bras. Pat. Clin., 29(3):
93-96, 1993.
3. Macambira, R.P.; Formiga, L.B. & Formiga, L.C.D. Difteria: O
grave prognóstico brasileiro. J. Bras de Medicina, 66 (3): 69-81,
1994.
4. Formiga, L.B.; Formiga, L.C.D. & Gomes, R.O. Difteria Iatrogenia
da Omissão. Pediatria Atual, 7(8): 27-31, 1994.
5. Guaraldi, A.L.M.& Formiga, L.C.D. Bacteriological properties
of a sucrose fermenting Corynebacterium diphtheriae strain isolated
from a case of endocarditis. Current Microbiology, 37(3): 156-158, 1998.
6. Formiga, L.C.D. Corynebacterium. In. Trabulsi, L.R.; Alterthum, F.;
Gompertz, O.F.; Candeias, J.N. (Editores). Microbiologia. Atheneu, p.
177-185, 1999.
7. Guaraldi, A.L.M., Formiga, L.C.D., Pereira, G.A. 2000. Cell Surface
Components and Adhesion in Corynebacterium Diphtheriae. Microbes And
Infection, 2: 1507 - 1512, 2000.
8. Guaraldi, A.L.M., Formiga, L.C.D., Camelo, T.C.F., Pereira, G. A.
A Diphtheria Screening Method. In: Sixth International Meeting Of The
European Laboratory Working Group On Diphtheria-Who, Bruxelas. Abstract..51,
2000.
9. Guaraldi, A.L.M., Engler, K., Tam, M., Hirata R. Jr, & Formiga.
LCD. The Immunochromatographic Method for Toxin Detection and the King-DSU
Screening Procedures as Alternative in Rapid Laboratory Diagnosis of
Corynebacterium diphtheriae. 101st General Meeting - May 20 –
24 at Orange County Convention Center, Orlando, Florida, 2001.
10. Guaraldi, A L.M., Formiga, L.C.D. Corynebacterium diphtheriae threats
in cancer patients. Revista Argentina de Microbiología. 33: 96-100,
2001
11. Guaraldi, ALM; Formiga, LCD; Marques, EA, Pimenta, FP, Camello,
TCF & Oliveira, EF. Diphtheria in a vaccinated adult in Rio de Janeiro,
Brazil. Brazilian Journal of Microbiology. 32: 236 – 239,2001.
12. Hirata Jr, R., Napoleão, F., Monteiro-Leal, L. H., Andrade,
A. F. B., Nagao, P. E., Formiga, L.C.D., Fonseca, L.S., Mattos-Guaraldi,
A. L. Intracellular viability of toxigenic Corynebacterium diphtheriae
in HEp-2 cells. Fems Microbiology Letters, 215(1): 115 – 119,
2002.
13. Hirata Jr, R., Souza, S. M. S., Rocha-De-Souza, C. M., Andrade,
A. F. B., Monteiro-Leal, L. H., Formiga, L. C. D., Mattos-Guaraldi,
A. L. Patterns of adherence to HEp-2 cells and actin polimerisation
by toxigenic Corynebacterium diphtheriae strains. Microb. Pathog, 36:
125-130, 2004.
Trabalho apresentado no Segundo Congresso da UniverCidade,
outubro, 2007
http://www.jornaldosespiritos.com/2007.3/col49.11.htm
LUIZ CARLOS D. FORMIGA
é professor universitário da UFRJ e UERJ
topo
Leia também outros artigos do Professor Luiz
Formiga:
->
Absurda Hipótese
->
Abuso de Poder Religioso. Perdoando Supremos Sinistros
->
Allan Kardec. A chave que abre as portas do completo progresso
->
Alteridade - Termômetro
->
Amas o bastante
->
Anencéfalos, argumentos de ministros e "O Livro dos Espíritos"
->
Anomalias fetais: abortar?
->
Apego ao cargo - O poder neurótico
->
Argamassa de Construção. Núcleos Espíritas
->
Arte e Ciência. Viver e Renascer
->
Borboletas na janela - texto conta a história de Helen Keller e
discute preconceitos comuns
->
Casamentos, ricos e pobres de Espírito
->
Céu – Propriedade Particular
->
Chico revela: “A Cidade Estranha”
->
Chorão e Retroalimentação
->
Ciência, Resiliência, Arte e Consciência
->
As Ciências Biomédicas, os Doutores, o Espiritismo e os Cegos
de Nascença
->
A Ciência do espírito
->
Ciência com Amor
->
Cirurgias, Materializações e Micróbios, Diferentes
->
O Cirurgião e a Doença da Negação
->
Coisas e Passes
->
Contraceptivo - Titânio para prevenir aborto criminoso
->
COVID 19. O Senhor é meu Pastor
->
Criações artísticas. No inicio da Regeneração
->
Crises e Argumentos
->
Cristo Interno. A Legenda de Agora
->
Cuidado com o meio ambiente
-> Dano e dor sem nome
->
Dependência química - 1,3 bilhão de pessoas são
dependentes do tabaco
->
Deus me livre!
->
O Diálogo mais difícil
->
Diante da Adversidade... A Melhor Defesa
->
Diante do Efeito Inteligente, Diferentes Comportamentos
->
Dignidade para a mulher - É necessário restabelecer a igualdade
entre cidadãos
->
Discutindo a Sexualidade
->
A Dívida e a Dúvida
->
Drogas. O exemplo Arrasta
->
Drogas e Espiritualidade - instituições religiosas e dependência
química
->
Drogas. “Quase Viúva”
->
E os jovens espíritas?
->
Ecologia da alma
->
Ecos do Natal
->
Educação na idade dourada
->
Eleição? Antes de Votar pergunte ao Candidato Sobre o Aborto
->
A Elevada missão da Ciência Espírita
->
Encadernação Vermelha, Bioquímica, Finados e Aborto
->
Enfrentando o Isolamento
->
Ensino, Pesquisa e Ética na Microbiologia Médica
->
Escala de Valores, Cura e Prevenção
->
Esclarecendo dúvidas
->
Espinho na carne
->
Espíritas e Voluntariado
->
Espiritismo, Suicídio e Arte
->
Estudo das Células-tronco - Abordagem científica, jurídica
e espírita
->
Ética, Sociedade e Terceiro Milênio
->
Evangelização Espírita e a "Febre das Almas
Gêmeas"
->
EXU
->
Fatalidade
->
O Homem, a Mulher e as Linhas Paralelas
->
Ideologia de Gênero, Reencarnação e a Metade certa
->
Idosos: direitos, segurança psicológica e espiritual
->
Incentivar a pesquisa: Universidades brasileiras negligenciam a pesquisa
->
Investimento Divino
->
Laços Afetivos
->
A Lápide
->
Mainha tinha razão
->
Máscara de Sanidade. Transtorno da Personalidade Antissocial
->
Médicos, Médiuns “de Bem” e o Aborto
->
Médium: “Cuidado Perigo!”
->
A Mulher do "Próximo" - dos delitos e das penas
->
“Não Vai Ter Copo!”
->
No Mundo Invisível dos Micróbios e dos “Mortos”
->
Onde a mãe errou?
->
O que espero de meus médicos: Idéias para uma "Declaração
de Direitos do Paciente Terminal
->
A Palavra que liberta
->
Percepção e Subjetividade
->
O Poder das Palavras, no Princípio era o Verbo
->
A política do aborto: O que se quer é “desumanizar”
o embrião
->
Polliticum corruptiae
->
Por que as crianças se suicidam? Parte I e II
->
Por que considero inteligente, o Cândido, Francisco Xavier?
->
Preconceito, Exclusão, Espíritas, Umbandistas e Ciganos
->
Quarentena, Universidade e Núcleo Espírita
->
Que Pena!
->
Queria ter um filho assim!
->
Razões da Dor - Os Espíritas e o STF diante dos Fetos Anencéfalos
->
Recebendo a visita de um morto, a cujo funeral compareceu
->
SOS Na ponta da língua
->
Seria eu, por acaso, um Espírito
->
Sexo - Artigo de Compra e Venda
->
Somatização das Doenças
->
O Sonho de Nieta e o Pesadelo de Teresa
->
Suicídio e aborto de anencéfalos
->
Suicídio e Loucura
->
Suicídio não é opção
->
Talento extraordinário
->
Teatro. Humor e Reflexão
->
Teatro nas Férias
->
Tendências Reveladoras
->
Tons de Cinza
->
Tu me Amas?
->
Umbanda e Candomblé: Torres Gêmeas Afro-brasileiras
->
Um "centro de referência" na UERJ: prevenindo demandas
judiciais - Responsabilidade civil x erros de diagnóstico bacteriológico
->
Universidade e Suicídio - Discutindo Arquitetura e Prevenção
->
Vacinação desafio de urgência
->
Velórios, Enterros e Umbral
->
A Verdade, a Liberdade e o Despertador
->
Vida, Esperança e Fé, para Não Espíritas
->
A Visão Espírita dos sonhos
->
O Zigoto no banco dos réus: Visão espírita das pesquisas
que usam células-tronco
Formiga, Luiz Carlos D. & Formiga, André Luiz B.
->
Direito à Saúde: a Constituição brasileira
assegura o direito à saúde
->
Universidade da Alma. Cidade Universitária do Espírito
Formiga, Luiz Carlos D. & Formiga, Lívia
B.
->
Há sempre um amanhã
Formiga, Luiz Carlos D. & Formiga, Sonia B.
->
Jesus, Tomé e Nós
topo
|
