A luta antimanicomial, o mais importante
movimento pela reforma psiquiátrica no brasil, teve início
durante o regime militar e ainda enfrenta desafios
Sempre que algum aluno me pergunta o que deve ler
para começar a compreender a questão da luta antimanicomial
e da reforma psiquiátrica, indico sem pestanejar "O
alienista", de Machado de Assis, conto publicado sob
forma de folhetim entre 1881 e 1882. Machado foi, sem sombra de dúvida,
o pioneiro na crítica ao saber e às instituições
psiquiátricas no Brasil (e talvez no mundo - "Enfermaria
no 6", de Anton Tchekhov, é de 1892). Nesse conto
clássico, Machado antecipou todas as críticas ao paradigma
psiquiátrico que anos depois seriam aprofundadas por autores
como Michel Foucault, Franco Basaglia, Erving Goffman, Ronald Laing,
David Cooper, entre outros.
É realmente impressionante a sagacidade do
autor, a forma como ele apreende o processo de constituição
da psiquiatria e como identifica e destaca seus pontos mais frágeis
e seus dispositivos de poder. Primeiro quando se refere à necessidade
de criação do hospício como uma demanda externa,
artificial, vinda de um cientista recém-chegado da Europa:
"A vereança de Itaguaí, entre outros pecados de
que é argüida pelos cronistas, tinha o de não fazer
caso dos dementes", diz Simão Bacamarte,
protagonista da história. Depois quando evoca o princípio
universal de internar todos os loucos em um único espaço,
pois só aí seria possível pesquisar e identificar
todos os tipos de loucura. Sem falar na idéia segundo a qual
a loucura seria a ausência da razão: "Suponho o
espírito humano uma vasta concha, o meu fim, Sr. Soares, é
ver se posso extrair a pérola, que é a razão;
por outros termos, demarquemos definitivamente os limites da razão
e da loucura. A razão é o perfeito equilíbrio
de todas as faculdades; fora daí insânia, insânia
e só insânia".
Em "O alienista" tudo nos aproxima da história
real de Philippe Pinel e de seu trabalho na construção
do alienismo no final do século XVIII. Suspeito, aliás,
que Machado de Assis tenha acompanhado bem de perto a trajetória
de João Carlos Teixeira Brandão, conhecido como o "Pinel
Brasileiro". Fundador da psiquiatria brasileira, Brandão
fez severas críticas ao primeiro hospício no país,
o D. Pedro II, no Rio de Janeiro, do qual foi nomeado diretor médico
em 1890. Nesse mesmo ano, assumiu também a direção
da Assistência Médico-Legal aos Alienados, o primeiro
órgão nacional de normatização e coordenação
da assistência psiquiátrica.
Com Machado de Assis podemos questionar: por que um
saber tão frágil e inconsistente acumula tanto poder?
Essa foi a pergunta de Foucault, muito tempo depois de Simão
Bacamarte já havê-la respondido. Aliás, se Machado
tivesse escrito "O alienista" um século depois, poderíamos
concluir que Foucault, Basaglia e todos os outros aos quais me referi
acima estavam entre suas leituras.
Ou poderíamos suspeitar que foram eles que
leram o Bruxo do Cosme Velho, mas não o citaram em suas obras.
Por intermédio de Simão Bacamarte, Machado questiona
a idéia de ciência como produtora de verdade e sua pretensão
de se apresentar como um saber neutro e desinteressado; denuncia a
função da psiquiatria na construção do
ideal de normalidade e de sociedade, bem como a relação
entre a psiquiatria e ordem pública.
Inicialmente é importante observar que a psiquiatria
como atualmente a conhecemos nasceu com o nome de alienismo. Essa
foi a denominação dada por Pinel à ciência
dedicada ao estudo da alienação mental. Reconhecido
como o pai da psiquiatria, uma enorme quantidade de hospitais psiquiátricos
em todo o mundo leva seu nome; nome esse que também virou sinônimo
popular e pejorativo de "louco" em muitos países.
A expressão "alienado" tem a mesma origem etimológica
de alienígena, alien, estrangeiro, de fora do mundo e da realidade.
Colônias de Alienados
Em "A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo",
Robert Castel analisa as estratégias adotadas na construção
do que ele denomina de síntese alienista. E destaca, em primeiro
lugar, o conceito de alienação mental como distúrbio
da razão, que torna o alienado alguém incapaz de exercer
a cidadania, historicamente resgatada como princípio da democracia
e da república instalada na França revolucionária
de Pinel. É importante lembrar que o médico
francês foi deputado federal constituinte, um político
atuante que participou da elaboração da primeira carta
constitucional - que deu origem à Declaração
Universal dos Direitos do Homem e do Cidadão. Um segundo aspecto
discutido por Castel é o princípio do isolamento, recurso
necessário para retirar o alienado do meio confuso e desordenado
e incluí-lo em uma instituição disciplinar regida
por regulamentos, normas, rotinas, mecanismos vários de gestão
da vida cotidiana que, em tese, reordenariam o mundo interno do alienado
e o resgatariam para a razão. Essa perspectiva já delineia
o terceiro aspecto da síntese alienista, que caracteriza a
estratégia denominada tratamento moral, um conjunto de medidas
que submeteriam o alienado ao jugo da ordem e da norma.
Uma das mais importantes aplicações do tratamento moral
estava no trabalho. Daí a origem de inúmeras instituições
psiquiátricas, denominadas"colônias de alienados",
espalhadas por todo o mundo, particularmente no Brasil, onde foram
responsáveis por parte considerável de nossos quase
100 mil leitos psiquiátricos no final da década de 1980.
A idéia era levar os alienados para os hospitais-colônia,
onde pudessem trabalhar, principalmente na lavoura, pois o trabalho
os recuperaria. A expressão "colônia" é
muito curiosa e provém da noção de um aglomerado
de pessoas de uma mesma origem que se estabelecem em terra estranha,
voltadas para um mesmo objetivo. Com essa concepção
foram criadas, em 1890, meses após a proclamação
da República, as primeiras colônias de alienados do Brasil,
na Ilha do Governador, estado do Rio de Janeiro. Lá trabalhou
o pai do escritor Lima Barreto que, assim como o filho, foi mais tarde
internado num hospício. Isso resultou, pelas mãos do
filho, em algumas das mais importantes obras da literatura brasileira,
todas elas muito críticas ao modelo e às instituições
psiquiátricas: o Diário do hospício, O cemitério
dos vivos e Como o homem chegou. Não considero equivocado incluir,
no aspecto da crítica à ciência e ao positivismo
de Estado, o Triste fim de Policarpo Quaresma - outra obra-prima.
Considerando a extensão do Brasil,
assistimos a uma proliferação de macrocolônias
de alienados por todos os cantos do território nacional,
quase todas criadas pelos psiquiatras Juliano Moreira e Adauto Botelho,
diretores nacionais de assistência psiquiátrica entre
1910 e 1930, e 1930 e 1940, respectivamente. Em quase todos os estados
existem ou existiram manicômios com o nome de um ou de outro,
quando não de ambos. A colônia do Juqueri, em São
Paulo, foi a maior de todas, chegando a abrigar 16 mil internos.
No início dos anos 40 havia 24 mil leitos psiquiátricos
no Brasil, dos quais 21 mil eram públicos e 3 mil privados.
Depois do golpe militar de 64, o setor saúde viveu o mais radical
processo de privatização do mundo. A psiquiatria foi
a área mais explorada e preferida pelas empresas privadas,
na medida em que a falta de direitos dos usuários, somada à
baixa exigência de qualidade no setor, facilitava a construção
ou transformação de velhos galpões em "enfermarias".
A "indústria da loucura", como ficou conhecida, fez
o número de leitos saltar de 3 mil para quase 56 mil, ao mesmo
tempo que os investimentos no setor público começavam
a diminuir. Responsável por essa política de privatização
desmesurada, Leonel Miranda, então ministro da Saúde,
tornou-se proprietário do maior manicômio privado do
mundo, a Casa de Saúde Dr. Eiras, em Paracambi, estado do Rio,
que até 2002 tinha quase 2 mil leitos totalmente financiados
com recursos do Sistema Único de Saúde. Hoje a instituição
funciona sob intervenção federal, ainda com cerca de
600 leitos.
Miséria e solidão
Ainda estudante de medicina, trabalhei como estagiário em um
hospital-colônia de uma cidade na Grande Vitória, Espírito
Santo. Lá fui marcado definitivamente pela trágica experiência:
centenas de pessoas nuas, imundas, fétidas. Imagem e odor do
abandono, do descaso, da miséria e da solidão. Para
um jovem estudante que sonhava aliviar o sofrimento psíquico
das pessoas, aquele certamente era um mau começo.
Saí do Espírito Santo acreditando que
aquelas condições absolutamente precárias deviam-se
ao fato de eu estar em um hospital público de uma cidade pobre,
em um estado esquecido pelo desenvolvimento. Parti para o Rio de Janeiro,
mas, para minha decepção, encontrei uma situação
muito semelhante e, por que não dizer, ainda pior. Além
da exclusão de pessoas em sofrimento mental, encontrei presos
políticos nos hospitais psiquiátricos, que em nada se
diferenciavam dos campos de concentração.
Em 1978, eu e mais dois colegas plantonistas do Centro
Psiquiátrico Pedro II, no Engenho de Dentro, decidimos denunciar
uma série de violações aos direitos humanos das
pessoas lá internadas. Como se tratou de uma denúncia
escrita, registrada em documento oficial, a resposta foi imediata
e violenta, como era comum naqueles tempos. Além de nós
três, foram demitidos mais 263 profissionais que ousaram nos
defender ou que confirmaram nossas denúncias. Nasceu aí
o movimento de trabalhadores da saúde mental que, dez anos
mais tarde, transformou-se no movimento de luta antimanicomial, ainda
hoje o mais importante movimento social pela reforma psiquiátrica
e pela extinção dos manicômios.
Não denunciamos apenas os maus-tratos aos "pacientes
psiquiátricos", mas também a presos políticos
que, a exemplo dos gulags da Rússia stalinista, eram internados
e torturados nessas instituições. Descobri que a situação
do Rio de Janeiro era a mesma do Espírito Santo e, para minha
tristeza, constatei mais tarde, que o modelo era quase universal,
predominantemente asilar e manicomial, com milhares de pessoas abandonadas
em macroinstituições financiadas pelo poder público,
fossem elas públicas ou privadas. Na época os leitos
privados já eram mais de 70 mil, todos pagos pelo setor público.
O ano de 1978 foi importante também pela chegada
ao Brasil de Franco Basaglia, o psiquiatra italiano que fundou o Movimento
da Psiquiatria Democrática e liderou as mais importantes experiências
de superação do modelo asilar-manicomial em Gorizia
e Trieste. Ele foi o primeiro a colocar em prática a extinção
dos manicômios, criando uma nova rede de serviços e estratégias
para lidar com as pessoas em sofrimento mental e cuidar delas. O caráter
revolucionário dessa nova forma de cuidado estava expresso
não apenas pelos novos serviços que substituíam
os manicômios, mas pelos mais variados dispositivos de caráter
social e cultural, que incluíam cooperativas de trabalho, ateliês
de arte, centros de cultura e lazer, oficinas de geração
de renda, residências assistidas, entre outros.
A experiência de Basaglia serviu de inspiração
para a lei 180, aprovada na Itália em 13 de maio de 1978, que
determinou a extinção dos manicômios e a substituição
do modelo psiquiátrico por outras modalidades de cuidado e
assistência. A Lei Basaglia, como ficou conhecida, é,
ainda hoje, a única no gênero em todo o mundo.
Para nós a vinda de Basaglia ao Brasil naquele
ano de 1978 foi considerada a "sorte grande". E ele retornou
ao país no ano seguinte, quando fez uma visita ao Hospital
Colônia de Barbacena, Minas Gerais, um dos mais cruéis
manicômios brasileiros. Suas visitas seguidas acabaram produzindo
uma forte e decisiva influência na trajetória de nossa
reforma psiquiátrica. Em Barbacena, Basaglia comparou a colônia
de alienados a um campo de concentração, reforçando
nossas denúncias de maus-tratos e violência. Sua presença
aqui recebeu tratamento e atenção especiais da imprensa,
além de dar origem ao clássico documentário de
Helvécio Ratton, Em nome da razão, de 1980, um marco
da luta antimanicomial brasileira, ao lado de uma premiada série
de reportagens de Hiran Firmino, publicadas inicialmente no jornal
Estado de Minas e posteriormente pela Editora Codecri sob o título
Nos porões da loucura, de 1982.
A principal conseqüência da relação
com Franco Basaglia, entretanto, ocorreu em 1989, em Santos. Após
uma série de mortes em uma clínica psiquiátrica
particular conveniada ao extinto Inamps, a prefeitura decidiu intervir
e desapropriá-la, iniciando um trabalho revolucionário
semelhante àquele de Franco Basaglia na Itália. Em seu
lugar foram implantadas novas maneiras de lidar com pessoas em sofrimento
psíquico, como os núcleos de atenção psicossocial
(Naps) abertos 24 horas, sete dias por semana. Foram criadas oficinas
de trabalho para geração de renda dos ex-internos, além
de cooperativas de trabalho e de diversos projetos culturais de inserção
social, entre os quais merece destaque o Rádio e TV Tam Tam.
Ainda em 1989, o deputado federal Paulo Delgado apresentou
o projeto de lei de sua autoria (3657/89), cuja justificativa fazia
menção explícita à lei italiana 180. Tudo
levava a crer que o projeto seria aprovado num piscar de olhos, mas
não foi. As associações dos proprietários
de hospitais perceberam o risco que a lei representava para seus negócios
milionários e organizaram lobbies em Brasília. Além
disso, alarmaram os parentes dos internos (em geral tão carentes
e desassistidos quanto a maioria da população), fazendo-os
crer que os pacientes seriam devolvidos - da noite para dia - caso
o projeto de lei fosse aprovado. O tiro, no entanto, saiu pela culatra.
O debate acabou repercutindo positivamente na opinião pública.
A mais antiga associação de parentes e usuários,
a Sosintra, do Rio de Janeiro, tomou a frente na defesa da reforma
psiquiátrica e fortaleceu a posição contra os
manicômios. Leis do mesmo tipo foram aprovadas em diversos estados.
Experiências de desmontagem de estruturas manicomiais passaram
a ser implantadas pelos quatro cantos do país. A transformação
do modelo virou prática política e social antes mesmo
de virar lei, a despeito do fato de muitas das experiências
não vingarem no Brasil. A da reforma psiquiátrica veio
a reboque das práticas inovadoras que a anteciparam.
A Lei Paulo Delgado acabou sendo rejeitada, mas, em
compensação, foi aprovado um substitutivo que aperfeiçoou
muitos aspectos do modelo assistencial psiquiátrico brasileiro.
Atualmente o país conta com quase mil serviços de saúde
mental abertos, regionalizados, com equipes multidisciplinares, envolvendo
vários setores sociais e não apenas o setor da saúde.
Um grande avanço, sem dúvida.
Reforma em risco
Contudo, a política nacional de saúde mental corre muitos
riscos, entre os quais reduzir o processo de reforma psiquiátrica
a uma mera mudança de modelo assistencial. Trata-se de um processo
social complexo, no qual é necessária uma reflexão
sobre o modelo científico da psiquiatria, que não consegue
ver saúde nas pessoas, apenas doenças. A dimensão
sociocultural também é muito importante, pois trabalhamos
para transformar a relação da sociedade com as pessoas
em sofrimento mental. Afinal fomos nós, alienistas/psiquiatras,
que, desde Pinel, ensinamos a todos que pessoas com algum tipo de
problema mental são perigosas, incapazes, insensatas... Quando
uma sociedade defende que uma parte dos seus membros não pode
conviver com os demais, cumpre a nós compreendermos os motivos
e intervir. Por que não podem viver como nós, conosco,
em nosso meio? Por que são negros? Por que são índios?
Por que são loucos?
Desde 1986, quando participamos do III Encontro Latino-Americano
de Alternativas à Psiquiatria, em Buenos Aires, adotamos o
lema "Por uma sociedade sem manicômios". O Movimento
Nacional de Luta Antimanicomial nasceu aí. E tem alcançado
êxitos fantásticos, que vão da criação
de novas leis, práticas e políticas até a sensibilização
da cultura nacional por meio de várias estratégias,
como a produção de vários filmes, entre eles
Bicho de 7 cabeças, de Laís Bodansky (2000), baseado
no livro autobiográfico de Austregésilo Carrano; Estamira,
de Marcos Prado (2004), ou ainda Estrela de 8 Pontas, de Marcos Magalhães
(1996). Sem falar do Grupo Teatral Pirei na Cena, da TV Pinel, da
Rádio Cala a Boca Já Morreu, da Rádio Antena
Virada, do Grupo Teatral Ueinz! e do Coral Cênico de São
Paulo entre outras iniciativas. O grande mérito do processo
brasileiro de reforma psiquiátrica está no fato de,
em vez de tratar de doenças, tratar de sujeitos concretos,
pessoas reais. Lida, portanto, com questões de cidadania, de
inclusão social, de solidariedade e, por isso, não é
um processo do qual participam apenas profissionais da saúde,
mas também muitos outros atores sociais.
O hospício, ou manicômio, caminha
inevitavelmente para o fim devido a seu caráter arcaico de
instituição fundada há mais de 300 anos para
responder a outras demandas sociais. Sua persistência
está muito mais relacionada ao fator econômico do que
ao valor terapêutico ou social. Os hospícios, como já
nos ensinou Simão Bacamarte, devem ser fechados. Esse deve
ser o destino de todas as Casas Verdes, mesmo das que se escondem
atrás de discursos progressistas. Quem nos garante que o alienado
não é o alienista? A frase de Caetano Veloso "de
perto ninguém é normal" tem sido pretexto para
questionarmos o conceito de normalidade, tão caro no campo
da saúde mental. Curiosamente, a mesma frase foi utilizada
em um congresso de psiquiatria em São Paulo para demonstrar
como toda a sociedade é, no fundo, carente de algum tipo de
terapêutica (leia-se de medicamentos, cujo fabricante financiava
o evento).
Tenho observado que os órgãos de representação
da categoria médica e dos psiquiatras começam a resistir
à idéia da reforma psiquiátrica. Isso me parece
totalmente equivocado. Os profissionais comprometidos com a boa prática
médica não podem esquecer que, certa vez, se aliaram
aos proprietários de hospitais e se tornaram subempregados,
funcionários desqualificados, mal pagos e desrespeitados. Não
podem esquecer também que se aliaram, outra vez, aos empresários
de seguro-saúde, e deles se tornaram escravos, sem autonomia
profissional e sem controle sobre as possibilidades terapêuticas.
Em que pesem todos os problemas e limitações, é
no SUS que ainda podemos, não apenas médicos, mas todos
os profissionais do setor, realizar as possibilidades reais da saúde
em nosso país. Seja porque o SUS é o maior e mais promissor
mercado de trabalho nessa área (e não se iludam quanto
a isso), seja porque é o mais democrático e inclusivo
sistema de saúde público do mundo. Aceito cartas com
argumentações que provem o contrário ou que me
provoquem a pensar de forma distinta.
A reforma psiquiátrica. Manuel Desviat. Editora
Fiocruz, 2006.
Esperança equilibrista: cartografias de sujeitos
em sofrimento psíquico. Maria Bernardete Dalmolin. Editora Fiocruz,
2006.
Manicômios, prisões e conventos. Erving
Goffman. Perspectiva, 1961
